சுகாதார காப்பீட்டு கோரிக்கைகள் நிராகரிக்கப்படுவதற்கான இந்திய காரணங்கள்
இந்தியாவில், மருத்துவ அவசரநிலைகளுக்கு எதிராக அத்தியாவசிய நிதி பாதுகாப்பை வழங்குவதால், சுகாதார காப்பீடு மிகவும் முக்கியமானது. இருப்பினும், கோரிக்கைகளை நிறைவேற்றுவது சிக்கலானதாக இருக்கலாம், குறிப்பாக நிராகரிக்கப்படும் சந்தர்ப்பங்களில். உங்கள் சுகாதார காப்பீட்டு கோரிக்கைகள் நிராகரிக்கப்படுவதற்கான காரணங்கள், பொறிகளைத் தடுக்கவும், உங்கள் கோரிக்கைகள் ஏற்றுக்கொள்ளப்படுவதை உறுதிசெய்யவும் உங்களுக்கு உதவக்கூடும்.
இந்த விரிவான வழிகாட்டியின் ஒரு பகுதியாக, உரிமைகோரல் மறுப்புகளுக்கான மிகவும் அடிக்கடி ஏற்படும் காரணங்கள், அவற்றைத் தடுக்க என்ன செய்ய வேண்டும், மற்றும் சிக்கலற்ற உரிமைகோரல் செயல்முறை குறித்த நிபுணர்களின் தனிப்பட்ட ஆலோசனை ஆகியவற்றை நாங்கள் பகுப்பாய்வு செய்துள்ளோம்.
சுகாதார காப்பீட்டு கோரிக்கை நிராகரிப்பு என்றால் என்ன?
உங்கள் காப்பீட்டு நிறுவனம் பெறப்பட்ட மருத்துவச் செலவுகளை செலுத்தவோ அல்லது ஈடுசெய்யவோ மறுக்கும் சூழ்நிலை சுகாதார காப்பீட்டு கோரிக்கை நிராகரிப்பு என்று அழைக்கப்படுகிறது. உங்கள் கோரிக்கை உங்கள் பாலிசியின் விதிமுறைகள் மற்றும் நிபந்தனைகளுடன் பொருந்தாதபோது இது பொதுவாக நிகழ்கிறது.
IRDAI நுண்ணறிவு:
2021 ஆம் ஆண்டில், இந்திய காப்பீட்டு ஒழுங்குமுறை மற்றும் மேம்பாட்டு ஆணையம் (IRDAI) இந்தியாவில் சுகாதார காப்பீட்டு கோரிக்கை நிராகரிப்பு விகிதத்தை 5 சதவீதம் முதல் 10 சதவீதம் வரை மதிப்பிட்டுள்ளது. பெரும்பாலான நிராகரிப்புகள் தவறுகள் அல்லது அலட்சியத்தால் ஏற்படுகின்றன, அவற்றைத் தவிர்க்கலாம்.
சுகாதார காப்பீட்டு கோரிக்கைகள் நிராகரிக்கப்படுவதற்கான சிறந்த காரணங்கள்
1. போதுமான ஆவணங்கள் இல்லாதது அல்லது முறையற்ற ஆவணங்கள்
தேவையான ஆவணங்களைச் சமர்ப்பிக்கத் தவறியதும், தவறான தகவல்களை வழங்குவதும் நிராகரிப்புகளுக்கான மிகவும் பிரபலமான காரணங்களில் ஒன்றாகும்.
தவிர்க்கப்பட வேண்டியவை:
- பில்கள், மருந்துச்சீட்டுகள், வெளியேற்ற சுருக்கங்கள் மற்றும் அடையாளச் சான்றிதழ்களை வழங்கவும்.
- பாலிசி எண், பெயர், சேர்க்கை தேதி போன்றவற்றை நேரில் சரிபார்க்கவும்.
2. கொள்கை விலக்குகள்
ஒவ்வொரு காப்பீட்டுக் கொள்கையிலும் திட்டத்தில் உள்ளடக்கப்படாத சில குறிப்பிட்ட நிபந்தனைகள் அல்லது சிகிச்சைகள் இருக்கும்போது விலக்கு உண்டு.
பொதுவான விலக்குகள்:
- அழகுசாதன அறுவை சிகிச்சைகள்
- பற்களுக்கான சிகிச்சைகள் (விபத்து ஏற்பட்டால் அல்ல)
- மது அல்லது புகைபிடித்தல் வாழ்க்கை முறை நோய்கள் (குறிப்பாக விவரிக்கப்படவில்லை)
- அடிப்படைத் திட்டங்கள் மகப்பேறு செலவுகளை வழங்குகின்றன (அடிப்படைத் திட்டங்களில்)
குறிப்பு: முதலில், உங்கள் பாலிசியில் உள்ளடக்கப்படாதவற்றைத் தீர்மானிக்க அதன் வார்த்தைகளைப் படியுங்கள்.
3. முன்பே இருக்கும் நிபந்தனைகள் வெளிப்படுத்தாமை
பாலிசியை வாங்கும் போது ஏற்கனவே உள்ள பிரச்சினைகளை (எ.கா. நீரிழிவு, உயர் இரத்த அழுத்தம்) குறிப்பிடாமல் இருப்பது, கோரிக்கைகளை முழுமையாக மறுக்க வழிவகுக்கும்.
தாக்கம்: இதுபோன்ற நிபந்தனைகள் உள்ளடங்கும்போது, காப்பீட்டாளர் காத்திருப்பு காலத்தை (2-4 ஆண்டுகள்) பயன்படுத்துவதற்கான வாய்ப்பு உள்ளது.
சார்பு குறிப்பு: மருத்துவ வரலாற்றை ஒருபோதும் மறைக்காதீர்கள், இல்லையெனில் அது எதிர்காலத்தில் நிலைமையை சிக்கலாக்கும்.
4. நெட்வொர்க் அல்லாத மருத்துவமனை சிகிச்சை
காப்பீட்டாளரின் நெட்வொர்க் கூட்டாளியாக இல்லாததால், பார்ட்னர் அல்லாத மருத்துவமனையில் சிகிச்சை மேற்கொள்ளப்பட்டால், பணமில்லா கோரிக்கைகள் மறுக்கப்படலாம்.
5. தாமதமான தகவல்
மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்பட வேண்டிய நேரத்திற்குள் (பொதுவாக 24-48 மணி நேரத்திற்குள்) காப்பீட்டாளருக்குத் தெரிவிக்கத் தவறினால், கோரிக்கைகள் நிராகரிக்கப்படலாம்.
உள் குறிப்பு: அவசரநிலையின் போதும் கூட, உங்கள் காப்பீட்டாளருக்கு சரியான நேரத்தில் தெரிவிக்க மறக்காதீர்கள்.
கோரிக்கை நிராகரிப்பைத் தவிர்ப்பதற்கான வழி: படிப்படியான ஆலோசனை
முறையான ஆவணங்கள்
- அனைத்து பில்கள், மருந்துச் சீட்டுகள் மற்றும் நோயறிதல் அறிக்கைகளை சேமிக்கவும்.
- மருத்துவமனை அவற்றில் முத்திரையிட்டு கையொப்பமிட வேண்டும்.
உடனடி விநியோகம்
- காலக்கெடுவில் ஒருபோதும் பின்வாங்காதீர்கள். பெரும்பாலான காப்பீட்டாளர்கள் சிகிச்சைக்குப் பிறகு 7 முதல் 30 நாட்களுக்குள் கோரிக்கைகள் செய்யப்பட வேண்டும் என்று விரும்புகிறார்கள்.
உங்கள் கொள்கையை அறிந்து கொள்ளுங்கள்
- உங்கள் காப்பீட்டில் என்ன சேர்க்கப்பட்டுள்ளது, என்ன விலக்கப்பட்டுள்ளது மற்றும் காத்திருப்பு காலங்கள் மற்றும் நீங்கள் எவ்வாறு கோரலாம் என்பதை அறிக.
- தவறான புரிதல்களை காப்பீட்டு நிறுவனத்துடன் சரியான நேரத்தில் தெளிவுபடுத்த வேண்டும்.
காப்பீட்டு நிறுவனங்கள் கோரிக்கைகளை மதிப்பிடுவதற்கான செயல்முறை என்ன?
| படி | செயல்முறை மதிப்பீடு |
|---|---|
| 1. | ஐசி சரிபார்ப்பு - அனைத்து ஆவணங்களும் செல்லுபடியாகும் மற்றும் முழுமையானவை என்பதை உறுதி செய்தல் |
| 2. | பாலிசி சரிபார்ப்பு - உங்கள் பாலிசி விதிமுறைகளில் சிகிச்சை உள்ளடக்கப்பட்டுள்ளதா? |
| 3. | மருத்துவத் தேவை - சிகிச்சை மருத்துவ ரீதியாக அவசியமாக இருக்க வேண்டுமா? |
| 4. | மோசடி கண்டறிதல் - தவறான பிரதிநிதித்துவம் அல்லது தவறான கூற்றுகள் குறித்து ஒரு சோதனை நடத்துதல் |
உள் குறிப்பு: நீங்கள் கோரிக்கை செயல்முறையை முடிக்கும்போது, சரியான நேரத்தில் தெளிவுபடுத்தல்களை வழங்குவதை உறுதிசெய்ய, உங்கள் காப்பீட்டாளருடன் தொடர்பில் இருங்கள்.
உங்கள் கோரிக்கை மறுக்கப்படும்போது என்ன நடக்கும்?
பீதி அடைய வேண்டாம். மறுக்கப்பட்ட கூற்றை எதிர்த்து சவால் விடலாம்.
ஒரு கோரிக்கை நிராகரிக்கப்படும்போது என்ன செய்வது?
- நிராகரிப்பைப் படிக்க கற்றுக்கொள்ளுங்கள்: நிராகரிப்பு கடிதத்தை மெதுவாகப் படியுங்கள்.
- துணை ஆவணங்களைப் பெறுங்கள்: விடுபட்ட அல்லது கூடுதல் ஆவணங்களை வழங்கவும்.
- மேல்முறையீட்டு கடிதம் எழுதுங்கள்: ஆதாரங்களைப் பயன்படுத்தி கூற்று ஏன் உண்மை என்பதற்கான காரணங்களை வழங்கவும்.
- காப்பீட்டாளருக்கு சமர்ப்பணம்: இது ஒரு குறிப்பிட்ட காலக்கெடுவிற்குள் இருக்க வேண்டும்; பொதுவாக 15-30 நாட்கள்.
உங்களுக்குத் தெரியுமா? கோரிக்கைகளை ஆதரிக்க போதுமான ஆவணங்கள் வழங்கப்பட்டவுடன், அவற்றில் பல மேல்முறையீட்டிற்குப் பிறகு வழங்கப்படுகின்றன.
உரிமைகோரல்கள் நிராகரிக்கப்படுவதற்கான குறைவாக விளம்பரப்படுத்தப்பட்ட காரணங்கள்
அவற்றில் சில தெளிவானவை, மேலும் சில குறைவான பிரபலமாக உள்ளன, இருப்பினும் மிகவும் முக்கியமானவை:
- ரகசிய நடைமுறைகள்: புகைபிடித்தல் அல்லது மது அருந்துதல் போன்ற பழக்கங்களை வெளிப்படுத்தாமல் இருத்தல்.
- தவறான நோயறிதல் குறியீடுகள்: மருத்துவமனைகளால் மருத்துவ குறியீடுகளை தவறாகப் பரப்புதல்.
- பாலிசி வரம்புகளை மீறுதல்: உங்கள் பாலிசி காப்பீட்டின் கொடுப்பனவை மீறுதல் (எ.கா. அறைக்கான வாடகை வரம்பு).
- கொள்கை காலவரையறையில் மாற்றம்: விதிமுறைகள் மாற்றப்படும்போது அவை தெரிவிக்கப்படாமலும் புரிந்து கொள்ளப்படாமலும் இருக்கும்.
நிராகரிக்கப்படும் அபாயத்தைக் குறைக்க பொருத்தமான காப்பீட்டைத் தேர்ந்தெடுப்பதற்கான வழிகள்
| காரணி | முக்கியத்துவம் |
|---|---|
| கவரேஜ் | இது உங்கள் மருத்துவத் தேவைகளுக்குப் பொருந்த வேண்டும் (எ.கா. முன்பே இருக்கும் நிலைமைகள், மகப்பேறு) |
| நெட்வொர்க் மருத்துவமனைகள் | உங்களுக்குப் பிடித்த மருத்துவமனைகள் பட்டியலிடப்பட்டுள்ளதா என்பதை உறுதிப்படுத்திக் கொள்ளுங்கள் |
| தீர்வு விகிதத்தைக் கோருங்கள் | மிகவும் நம்பகமானதாக இருக்க 95% க்கும் அதிகமான விகிதத்தைக் கொண்ட காப்பீட்டாளர்களைத் தேர்ந்தெடுக்கவும் |
| வாடிக்கையாளர் மதிப்புரைகள் | உரிமைகோரல் அனுபவத்தில் வாடிக்கையாளர் மதிப்புரைகளைச் சரிபார்க்கவும் |
உரிமைகோரல் விகிதத்தை எங்கே சரிபார்க்க வேண்டும்? IRDAI-யின் அதிகாரப்பூர்வ வலைத்தளத்திற்குச் செல்லவும் அல்லது உங்கள் காப்பீட்டாளரின் ஆண்டு அறிக்கையைப் படிக்கவும்.
மக்களும் கேட்கும் அடிக்கடி கேட்கப்படும் கேள்விகள்
மருத்துவ காப்பீட்டு கோரிக்கைகள் நிராகரிக்கப்படுவதற்கான காரணம் என்ன?
முழுமையற்ற ஆவணங்கள், ஏற்கனவே உள்ள நிபந்தனைகளை அறிவிக்கத் தவறுதல் மற்றும் பாலிசி விலக்குகள் ஆகியவற்றின் விளைவாக.
நிராகரிக்கப்பட்ட கோரிக்கைக்கு எதிராக மேல்முறையீடு செய்ய முடியுமா?
ஆம், உங்கள் காப்பீட்டாளர்களிடம் எழுத்துப்பூர்வ விளக்கத்துடன் தேவையான ஆவணங்களை நீங்கள் சமர்ப்பிக்க வேண்டும்.
ஒரு கோரிக்கையின் திருப்ப நேரம் என்ன?
காப்பீட்டாளர் மற்றும் கொடுக்கப்பட்ட வழக்கின் சிக்கலைப் பொறுத்து 15-30 நாட்களுக்கு இடையில்.
தவறான கூற்றுகளுக்கு ஏதாவது தண்டனை உண்டா?
உண்மையில், தவறான அறிக்கைகள் பாலிசி மற்றும் சட்ட நடவடிக்கைகளை ரத்து செய்ய வழிவகுக்கும்.
பல் சிகிச்சை சுகாதார காப்பீட்டின் கீழ் உள்ளதா?
விபத்து ஏற்பட்டால் அல்லது குறிப்பாக பல் மருத்துவம் அல்லது பாலிசியின் கீழ் காப்பீடு செய்யப்பட்டால் மட்டுமே இது காப்பீடு செய்யப்படும்.
வெளிநோயாளர் சிகிச்சைகள் (OPD) காப்பீடு செய்யப்படுமா?
OPD-ஐ உள்ளடக்கிய திட்டங்கள் உள்ளன. உங்கள் பாலிசியைப் பாருங்கள் அல்லது உங்கள் காப்பீட்டாளரிடம் விசாரிக்கவும்.
முடிவுரை
உங்கள் பாலிசி மிக முக்கியமான தருணத்தில் தோல்வியடையாமல் இருக்க விரும்பினால், சுகாதார காப்பீட்டு கோரிக்கைகள் மறுக்கப்படுவதற்கான காரணங்களை அறிந்துகொள்வது முக்கியம். முழுமையற்ற காகிதப்பணி, வெளிப்படுத்தாதது மற்றும் உங்கள் பாலிசியைப் பற்றிய புரிதல் இல்லாமை போன்ற பொதுவான தவறுகளைக் கவனித்துக்கொள்வதன் மூலம் ஒப்புதலுக்கும் நிராகரிப்புக்கும் இடையிலான வேறுபாட்டைத் தவிர்க்கலாம்.
இறுதி குறிப்பு:
- உங்கள் கொள்கையை நன்கு அறிந்திருங்கள்.
- நெருங்கிய மருத்துவ பதிவுகளை பராமரிக்கவும்.
- எல்லா உண்மையையும் வெளியே சொல்லு.
- உங்கள் காப்பீட்டாளருடன் நீங்கள் தொடர்பு கொள்வதை உறுதிப்படுத்திக் கொள்ளுங்கள்.
தகவலை அறிந்திருங்கள். காப்பீடு செய்து கொள்ளுங்கள். அது மிக முக்கியமானதாக இருக்கும்போது மன அழுத்தமில்லாமல் இருங்கள்.
தொடர்புடைய இணைப்புகள்
- சுகாதார காப்பீட்டு கோரிக்கை செயல்முறை
- [சுகாதார காப்பீட்டில் காத்திருப்பு காலம்](/காப்பீடு/சுகாதாரம்/சுகாதார காப்பீட்டில் காத்திருப்பு காலம்/)
- இர்டாய் சுகாதார காப்பீட்டு வழிகாட்டுதல்கள்
- [இந்தியாவில் சுகாதார காப்பீட்டு வகைகள்](/காப்பீடு/சுகாதாரம்/இந்தியாவில் சுகாதார காப்பீட்டு வகைகள்/)
- சுகாதார காப்பீடு Vs மருத்துவ காப்பீடு