ఆరోగ్య బీమా క్లెయిమ్‌లు తిరస్కరించబడటానికి భారతీయ కారణాలు
భారతదేశంలో, ఆరోగ్య బీమా చాలా ముఖ్యమైనది ఎందుకంటే ఇది వైద్య అత్యవసర పరిస్థితులకు వ్యతిరేకంగా అవసరమైన ఆర్థిక భద్రతను అందిస్తుంది. అయినప్పటికీ, క్లెయిమ్‌లను పరిశీలించే ప్రక్రియ సంక్లిష్టంగా ఉండవచ్చు, ముఖ్యంగా తిరస్కరణల విషయంలో. మీ ఆరోగ్య బీమా క్లెయిమ్‌లు తిరస్కరించబడటానికి గల కారణాలు ఉచ్చులను నివారించడంలో మీకు సహాయపడతాయి మరియు మీ క్లెయిమ్‌లు అంగీకరించబడ్డాయని నిర్ధారించుకోవచ్చు.
ఈ వివరణాత్మక గైడ్‌లో భాగంగా, క్లెయిమ్ తిరస్కరణలకు అత్యంత తరచుగా కారణాలు, వాటిని నివారించడానికి ఏమి చేయాలి మరియు ఇబ్బంది లేని క్లెయిమ్ ప్రక్రియపై నిపుణుల వ్యక్తిగత సలహాలను మేము విడదీశాము.
ఆరోగ్య బీమా క్లెయిమ్ తిరస్కరణ అంటే ఏమిటి?
మీ బీమా కంపెనీ అందుకున్న వైద్య ఖర్చులను చెల్లించడానికి లేదా భర్తీ చేయడానికి నిరాకరించే పరిస్థితిని ఆరోగ్య బీమా క్లెయిమ్ తిరస్కరణ అంటారు. మీ క్లెయిమ్ మీ పాలసీ నిబంధనలు మరియు షరతులతో సరిపోలనప్పుడు ఇది సాధారణంగా జరుగుతుంది.
IRDAI అంతర్దృష్టి:
2021 సంవత్సరంలో, భారత బీమా నియంత్రణ మరియు అభివృద్ధి ప్రాధికార సంస్థ (IRDAI) భారతదేశంలో ఆరోగ్య బీమా క్లెయిమ్ తిరస్కరణ రేటును 5 శాతం నుండి 10 శాతం వరకు ర్యాంక్ ఇచ్చింది. చాలా తిరస్కరణలు తప్పులు లేదా నిర్లక్ష్యం వల్ల సంభవిస్తాయి, వీటిని నివారించవచ్చు.
ఆరోగ్య బీమా క్లెయిమ్‌లు తిరస్కరించబడటానికి ఉత్తమ కారణాలు
1. సరిపోని డాక్యుమెంటేషన్ లేదా సరికాని డాక్యుమెంటేషన్
అవసరమైన పత్రాలను సమర్పించడంలో వైఫల్యం అలాగే తప్పుడు సమాచారాన్ని అందించడం తిరస్కరణలకు అత్యంత ప్రజాదరణ పొందిన కారణాలలో ఒకటి.
నివారించవలసినవి:
- బిల్లులు, ప్రిస్క్రిప్షన్లు, డిశ్చార్జ్ సారాంశాలు మరియు గుర్తింపు ధృవపత్రాలను సమర్పించండి.
- పాలసీ నంబర్, పేరు, అడ్మిషన్ తేదీ మొదలైన వాటిని వ్యక్తిగతంగా తనిఖీ చేయండి.
2. పాలసీ మినహాయింపులు
ప్రతి బీమా పాలసీలో కొన్ని నిర్దిష్ట పరిస్థితులు లేదా చికిత్సలు పథకంలో కవర్ చేయబడనప్పుడు మినహాయింపు ఉంటుంది.
సాధారణ మినహాయింపులు:
- కాస్మెటిక్ సర్జరీలు
- దంతాలకు చికిత్సలు (ప్రమాదం జరిగినప్పుడు కాదు)
- మద్యం లేదా ధూమపానం జీవనశైలి వ్యాధులు (ప్రత్యేకంగా వివరించబడలేదు)
- ప్రాథమిక ప్రణాళికలు ప్రసూతి ఖర్చులను అందిస్తాయి (ప్రాథమిక ప్రణాళికలలో)
చిట్కా: ముందుగా, ఏది కవర్ చేయబడదో తెలుసుకోవడానికి మీ పాలసీలోని పదాలను చదవండి.
3. ముందుగా ఉన్న పరిస్థితులు బహిర్గతం చేయకపోవడం
పాలసీని కొనుగోలు చేసే సమయంలో ముందుగా ఉన్న సమస్యలను (ఉదా. మధుమేహం, రక్తపోటు) ప్రస్తావించకపోవడం వల్ల క్లెయిమ్‌లను పూర్తిగా తిరస్కరించవచ్చు.
ప్రభావం: అటువంటి పరిస్థితులు ఉన్నప్పుడు, బీమా సంస్థ వేచి ఉండే వ్యవధిని (2-4 సంవత్సరాలు) వర్తింపజేసే అవకాశం ఉంది.
ప్రో చిట్కా: వైద్య చరిత్రను ఎప్పుడూ దాచవద్దు లేకుంటే అది భవిష్యత్తులో పరిస్థితిని క్లిష్టతరం చేస్తుంది.
4. నెట్‌వర్క్ లేని ఆసుపత్రి చికిత్స
భాగస్వామి కాని ఆసుపత్రిలో చికిత్స తీసుకుంటే, బీమా సంస్థ యొక్క నెట్‌వర్క్ భాగస్వామి కానందున నగదు రహిత క్లెయిమ్‌ల తిరస్కరణను ఎదుర్కోవలసి రావచ్చు.
5. ఆలస్యమైన సమాచారం
ఆసుపత్రిలో చేరాల్సిన సమయంలో (సాధారణంగా 24-48 గంటల్లోపు) బీమా సంస్థకు తెలియజేయడంలో విఫలమైతే క్లెయిమ్‌లు తిరస్కరించబడవచ్చు.
అంతర్గత చిట్కా: అత్యవసర సమయంలో కూడా మీ బీమా సంస్థకు సకాలంలో తెలియజేయడం మర్చిపోవద్దు.
క్లెయిమ్ తిరస్కరణను నివారించడానికి మార్గం: దశలవారీ సలహా
సరైన డాక్యుమెంటేషన్
- అన్ని బిల్లులు, ప్రిస్క్రిప్షన్లు మరియు డయాగ్నస్టిక్ నివేదికలను నిల్వ చేయండి.
- ఆసుపత్రి వాటిపై స్టాంప్ వేసి సంతకం చేయాలి.
సత్వరమే డెలివరీ చేయండి
- గడువులోపు ఎప్పుడూ వెనుకబడకండి. చాలా మంది బీమా సంస్థలు చికిత్స తర్వాత 7 మరియు 30 రోజుల మధ్య క్లెయిమ్‌లు చేసుకోవాలని కోరుకుంటాయి.
మీ పాలసీ గురించి తెలుసుకోండి
- మీ బీమాలో ఏమి చేర్చబడింది, మినహాయించబడింది మరియు వేచి ఉండే కాలాలు మరియు మీరు ఎలా క్లెయిమ్ చేయవచ్చో తెలుసుకోండి.
- అపార్థాలను బీమా కంపెనీతో సకాలంలో పరిష్కరించుకోవాలి.
క్లెయిమ్‌లను అంచనా వేయడానికి బీమా కంపెనీలు అనుసరించే ప్రక్రియ ఏమిటి?
| దశ | ప్రక్రియ మూల్యాంకనం |
|---|---|
| 1. | IC ధృవీకరణ - అన్ని పత్రాలు చెల్లుబాటు అయ్యేవి మరియు పూర్తిగా ఉన్నాయని నిర్ధారించుకోవడం |
| 2. | పాలసీ తనిఖీ - మీ పాలసీ నిబంధనలలో చికిత్స కవర్ చేయబడిందా? |
| 3. | వైద్య అవసరం - చికిత్స వైద్యపరంగా అవసరమా? |
| 4. | మోసం గుర్తింపు - తప్పుడు ప్రాతినిధ్యం లేదా తప్పుడు వాదనలకు సంబంధించి తనిఖీ నిర్వహించండి |
అంతర్గత చిట్కా: మీరు క్లెయిమ్ ప్రక్రియను పూర్తి చేస్తున్నప్పుడు మీ బీమా సంస్థతో టచ్‌లో ఉండండి, తద్వారా మీరు సకాలంలో వివరణలు ఇస్తారు.
మీ క్లెయిమ్ తిరస్కరించబడినప్పుడు ఏమి జరుగుతుంది?
భయపడవద్దు. తిరస్కరించబడిన దావాను సవాలు చేయడం సాధ్యమే.
క్లెయిమ్ తిరస్కరించబడినప్పుడు ఏమి చేయాలి?
- తిరస్కరణ లేఖను చదవడం నేర్చుకోండి: తిరస్కరణ లేఖను నెమ్మదిగా చదవండి.
- సహాయక పత్రాలను పొందండి: తప్పిపోయిన లేదా అదనపు పత్రాలను అందించండి.
- అప్పీల్ లెటర్ రాయండి: ఆధారాలను ఉపయోగించి క్లెయిమ్ ఎందుకు నిజమో కారణాలను అందించండి.
- బీమాదారునికి సమర్పణ: ఇది ఒక కాలపరిమితిలోపు ఉండాలి; సాధారణంగా 15-30 రోజులు.
మీకు తెలుసా? క్లెయిమ్‌లకు మద్దతుగా తగినన్ని పత్రాలు సమర్పించిన తర్వాత, వాటిలో చాలా వరకు అప్పీల్ తర్వాత మంజూరు చేయబడతాయి.
క్లెయిమ్‌ల తిరస్కరణకు తక్కువ ప్రచారం చేయబడిన కారణాలు
వాటిలో కొన్ని స్పష్టంగా ఉన్నాయి, మరియు వాటిలో కొన్ని తక్కువ ప్రజాదరణ పొందాయి, అయినప్పటికీ చాలా ముఖ్యమైనవి:
- రహస్య పద్ధతులు: ధూమపానం లేదా మద్యం సేవించడం వంటి అలవాట్లను బహిర్గతం చేయకపోవడం.
- తప్పు నిర్ధారణ సంకేతాలు: ఆసుపత్రుల ద్వారా వైద్య సంకేతాలను తప్పుగా వ్యాప్తి చేయడం.
- పాలసీ పరిమితులను అధిగమించడం: మీ పాలసీ కవర్ల భత్యాన్ని మించి క్లెయిమ్ చేయడం (ఉదా. గది అద్దె పరిమితి).
- పాలసీ వ్యవధిలో మార్పు: నిబంధనలు మార్చబడినప్పుడు అవి తెలియజేయబడవు మరియు అర్థం చేసుకోబడవు.
తిరస్కరణ ప్రమాదాన్ని తగ్గించడానికి తగిన బీమాను ఎంచుకోవడానికి మార్గాలు
| కారకం | ప్రాముఖ్యత |
|---|---|
| కవరేజ్ | ఇది మీ వైద్య అవసరాలకు (ఉదా. ముందుగా ఉన్న పరిస్థితులు, ప్రసూతి) సరిపోతుంది |
| నెట్‌వర్క్ ఆసుపత్రులు | మీకు ఇష్టమైన ఆసుపత్రులు జాబితా చేయబడ్డాయని నిర్ధారించుకోండి |
| క్లెయిమ్ సెటిల్మెంట్ నిష్పత్తి | మరింత విశ్వసనీయంగా ఉండటానికి >95 % నిష్పత్తి ఉన్న బీమా సంస్థలను ఎంచుకోండి |
| కస్టమర్ సమీక్షలు | క్లెయిమ్ అనుభవంపై కస్టమర్ సమీక్షలను తనిఖీ చేయండి |
క్లెయిమ్ నిష్పత్తిని ఎక్కడ తనిఖీ చేయాలి? IRDAI అధికారిక వెబ్‌సైట్‌కి వెళ్లండి లేదా మీ బీమా సంస్థ యొక్క వార్షిక నివేదికను చదవండి.
ప్రజలు కూడా అడిగే తరచుగా అడిగే ప్రశ్నలు
ఆరోగ్య బీమా క్లెయిమ్‌లను తిరస్కరించడానికి కారణం ఏమిటి?
అసంపూర్ణ డాక్యుమెంటేషన్ ఫలితంగా, ముందుగా ఉన్న పరిస్థితులు మరియు పాలసీ మినహాయింపులను ప్రకటించడంలో వైఫల్యం.
తిరస్కరించబడిన దావాపై అప్పీల్ చేయడం సాధ్యమేనా?
అవును, మీరు మీ బీమా సంస్థలకు వ్రాతపూర్వక వివరణతో పాటు అవసరమైన పత్రాలను సమర్పించాలి.
క్లెయిమ్ యొక్క టర్న్-అరౌండ్ సమయం ఎంత?
బీమా సంస్థ మరియు ఇచ్చిన కేసు సంక్లిష్టతను బట్టి 15-30 రోజుల మధ్య.
తప్పుడు వాదనలకు ఏదైనా శిక్ష ఉందా?
నిజానికి, తప్పుడు ప్రకటనలు పాలసీ మరియు చట్టపరమైన చర్యలను రద్దు చేయడానికి దారితీయవచ్చు.
దంత చికిత్స ఆరోగ్య బీమా పరిధిలోకి వస్తుందా?
ఇది ప్రమాదం జరిగిన పరిస్థితులలో లేదా ముఖ్యంగా డెంటల్ రైడర్ లేదా పాలసీ కింద కవర్ చేయబడినప్పుడు మాత్రమే కవర్ చేయబడుతుంది.
అవుట్ పేషెంట్ చికిత్సలు (OPD) కవర్ అవుతాయా?
OPD ని కవర్ చేసే ప్లాన్‌లు ఉన్నాయి. మీ పాలసీని చూడండి లేదా మీ బీమా సంస్థతో విచారించండి.
ముగింపు
మీ పాలసీ అత్యంత కీలకమైన సమయంలో విఫలం కాకుండా చూసుకోవాలనుకుంటే, ఆరోగ్య బీమా క్లెయిమ్‌లు తిరస్కరించబడటానికి గల కారణాన్ని తెలుసుకోవడం చాలా ముఖ్యం. అసంపూర్ణమైన కాగితపు పని, బహిర్గతం చేయకపోవడం మరియు మీ పాలసీని అర్థం చేసుకోకపోవడం వంటి సాధారణ తప్పులను జాగ్రత్తగా చూసుకోవడం ద్వారా ఆమోదం మరియు తిరస్కరణ మధ్య వ్యత్యాసాన్ని నివారించవచ్చు.
చివరి చిట్కా:
- మీ పాలసీ గురించి అవగాహన కలిగి ఉండండి.
- దగ్గరి వైద్య రికార్డులను నిర్వహించండి.
- నిజమంతా బయటపెట్టు.
- మీ బీమా సంస్థతో సంభాషించాలని నిర్ధారించుకోండి.
తెలిసి ఉండండి. బీమా చేసుకోండి. మరియు అది అత్యంత ముఖ్యమైనప్పుడు ఒత్తిడి లేకుండా ఉండండి.
సంబంధిత లింకులు
- ఆరోగ్య బీమా క్లెయిమ్ ప్రక్రియ
- [ఆరోగ్య బీమాలో వేచి ఉండే కాలం](/భీమా/ఆరోగ్యం/ఆరోగ్య బీమాలో వేచి ఉండే కాలం/)
- ఇర్దాయి ఆరోగ్య బీమా మార్గదర్శకాలు
- [భారతదేశంలో ఆరోగ్య బీమా రకాలు](/భీమా/ఆరోగ్యం/భారతదేశంలో ఆరోగ్య బీమా రకాలు/)
- ఆరోగ్య బీమా Vs వైద్య బీమా