இந்தியாவில் சுகாதார காப்பீட்டு கோரிக்கை செயல்முறை

திடீர் சுகாதார செலவுகளுக்கு எதிராக சுகாதார காப்பீடு நிதி உதவியை வழங்குகிறது. இருப்பினும், ஒரு சுகாதார பாலிசியை வைத்திருப்பது மட்டும் போதாது - உங்களுக்கு மிகவும் தேவைப்படும் நேரத்தில் உதவி உடனடியாக வந்து சேரும் வகையில், உரிமைகோரல் செயல்முறையைப் புரிந்துகொள்வது அவசியம். இந்தியாவில் சுகாதார காப்பீட்டு கோரிக்கை நடைமுறையை நிர்வகிப்பதற்கான வகைகள், நடைமுறைகள் மற்றும் பரிந்துரைகளை டிகோட் செய்யும் வழிகாட்டி இது.

What does a Health Insurance Claim mean?

Health insurance claim refers to a written request of an insured person on an insurance company to pay the cost of treatment as stipulated by the policy. Either it can be processed on a cashless basis—with the insurer covering the hospital directly—or through reimbursement, in which you pay first and then receive reimbursement from the insurer.

**You will be surprised to learn: **
In 2020, the penetration of health insurance in India was still low at 37 percent, which means that there is an increasing awareness.

சுகாதார காப்பீட்டு கோரிக்கைகளின் வகைகள்

How to File a Claim on Health Insurance in India: படிப்படியாக

1. Know Your Policy
   Familiarise yourself with your policy’s inclusions and exclusions, the coverage limits, the waiting periods, and the hospitals in its network.

2. Define the Type of Claim to be Submitted

   • Cashless: நெட்வொர்க் மருத்துவமனைகளில் மட்டுமே கிடைக்கும்.
   • Reimbursement: நெட்வொர்க்கிற்கு உள்ளேயோ அல்லது வெளியேயோ எந்த மருத்துவமனையிலும் தகுதியுடையவர்.

3. Notice the Insurer

   • For planned hospitalization, inform the insurer beforehand.
   • In case of emergency, inform the insurer within 24 hours of admission.

4. Provide the Requisite Documents
   Include:

   • Completely filled claim form
   • Hospital bills
   • Discharge summary
   • Prescriptions and diagnostic reports
   • ID proof and copy of the policy

5. Review and Processing
   The insurer checks and verifies the documents. In general, cashless claims move through the processing stage more swiftly than reimbursement claims.

6. Either Approval or Rejection
   Once approved, the insurer settles the bills cashless or reimburses.
   If the claim is declined, you can submit supplementary documents for an appeal.

சுகாதார காப்பீட்டு கோரிக்கைகளை தாக்கல் செய்வதற்கு தேவையான ஆவணங்கள்

| ஆவண வகை | விளக்கம் | |———————–| | கட்டாய படிவங்கள் | பணத்தைத் திரும்பப் பெறுவது தொடர்பான சூழ்நிலைகளுக்கு நிரப்பப்பட்ட கோரிக்கை படிவம் மற்றும் முன் அங்கீகாரம் (ரொக்கமில்லா முறைக்கு) அவசியம். | | பில்லிங் தொடர்பான | மருத்துவமனை பில்கள் மற்றும் சிகிச்சை கட்டணங்கள் | | மருத்துவ பதிவுகள் | வெளியேற்ற சுருக்கம், மருந்துச்சீட்டுகள், அறிக்கைகள் | | ஐடி | ஆதார் அட்டை, பான் அட்டை மற்றும் பாலிசி நகல் |

நிபுணர் உதவிக்குறிப்பு: அனைத்து ஆவணங்களையும் சமர்ப்பிப்பதற்கு முன் நகல்களை எடுத்து ஸ்கேன் செய்ய மறக்காதீர்கள்.

Cashless Claim Process – An Overview

1. Select a hospital on the network list.
2. Complete the pre-authorization form and hand it in at the insurance desk.
3. Insurer examines the claim and gives its approval.
4. Get treated. Pay out of pocket solely for the treatments not covered by the policy.
5. Hospital forwards the final bill to the insurer.

Cashless vs Reimbursement at a Glance

திருப்பிச் செலுத்துவதற்கான செயல்முறை

1. எந்த மருத்துவமனையிலும் மருத்துவ உதவியை நாடுங்கள்.
2. அனைத்து அசல் ஆவணங்களையும் சேகரிக்கவும்.
3. உரிமைகோரல் படிவத்தை நிரப்பவும்.
4. செலவுப் பொதியை காப்பீட்டாளருக்கு அனுப்பவும்.
5. காப்பீட்டாளர் கோரிக்கையை ஆராய்ந்து, அது அங்கீகரிக்கப்பட்டவுடன் பணத்தைத் திருப்பி அனுப்புவார்.

Frequent Causes of Claim Rejection

• Documentation that is either incomplete or incorrect
• Exclusion of policy (e.g. cosmetic surgery, breach of the waiting period)
• Failure to disclose existing pre-condition
• For cashless cases, the hospital is not within the insurer’s network
• Late submission of claim notice

**Expert Insight: **
“Keeping clear of any claim snags requires knowledge of your policy and proactively reaching out to your insurer.”
— Dr. Anil Mehta, Insurance Consultant

உரிமைகோரல் செயல்முறையின் போது ஏற்படும் தடைகள்

• பாலிசிதாரர், மருத்துவமனை மற்றும் காப்பீட்டாளர் இடையேயான தொடர்பு குறைபாடு.
• பாலிசி விலக்குகள் பற்றிய அறியாமை
• மருத்துவமனை வலையமைப்பின் நிலையை சரிபார்க்க இயலாமை
• மோசமான ஆவண விவரக்குறிப்புகள்

Things to Do to Prevent Claim Rejection

• Study your policy carefully
• Make sure to opt for network hospitals whenever pursuing a cashless claim
• Disclose every pre-existing condition
• Maintain all bills and prescriptions
• Inform insurer early enough

Did you know?
In India, close to 15% of claims are denied on account of inadequate documentation or concealed pre-existing conditions.

உரிமைகோரல்களைச் செயலாக்கும் நேரம்

| உரிமைகோரல் வகை | வழக்கமான கால அளவு | |- | ரொக்கமில்லா | சில மணிநேரங்கள் முதல் 2 நாட்கள் வரை | | திரும்பப் பெறுதல் | 15 முதல் 30 வேலை நாட்கள் |

நேரத்தை பாதிக்கும் கூறுகள்

• உரிமைகோரலின் தன்மை
• ஆவணத்தின் முழுமை
• காப்பீட்டாளரின் உள்-வீட்டு உரிமைகோரல் செயலாக்கத்தின் செயல்திறன்

Advantages of Comprehending the Claim Process

• Quicker Settlements: மென்மையான மற்றும் மிகவும் திறமையான குடியேற்றங்கள்
• Cost Saving: பாக்கெட்டிலிருந்து பணம் செலுத்த வேண்டியிருக்கும் வாய்ப்பு குறைகிறது.
• Informed Decision Making: அதிக தகவலறிந்த மருத்துவமனைகள், சிகிச்சைகள் மற்றும் கூடுதல் வசதிகளின் தேர்வுகள்

**Pro Tip: ** வருடத்திற்கு ஒரு முறை உங்கள் பாலிசியைப் பார்த்து, புதுப்பிப்புகளைத் தொடர்ந்து தெரிந்துகொள்ளுங்கள்.

அடிக்கடி கேட்கப்படும் கேள்விகள்

கேள்வி1: எனது கோரிக்கை நிராகரிக்கப்பட்டால், நான் என்ன நடவடிக்கை எடுக்க வேண்டும்?
A: நிராகரிப்புக்கான காரணத்தை ஆராய்ந்து, தேவைப்படும்போது கூடுதல் தகவல்களை வழங்கவும், காப்பீட்டாளரிடம் மேல்முறையீடு செய்யவும். நீங்கள் இன்னும் அதிருப்தி அடைந்தால், காப்பீட்டு குறைதீர்ப்பாளரைத் தொடர்பு கொள்ளவும்.

கேள்வி 2: வெளிநோயாளி (OPD) சிகிச்சைகள் கோரிக்கை திருப்பிச் செலுத்த தகுதியுடையவையா?
A: பெரும்பாலான சந்தர்ப்பங்களில், நீங்கள் குறிப்பாக OPD கூடுதல் சலுகையை வாங்கியிருக்காவிட்டால், OPD செலவுகள் திருப்பிச் செலுத்தப்படாது.

கேள்வி 3: ஒரு வருடத்தில் நான் சமர்ப்பிக்கக்கூடிய அதிகபட்ச கோரிக்கைகளின் எண்ணிக்கை என்ன?
A: பெரும்பாலான பாலிசிகள் காப்பீட்டுத் தொகை இன்னும் தீர்ந்து போகாத பட்சத்தில் வரம்பற்ற கோரிக்கைகளை அனுமதிக்கின்றன.

கேள்வி 4: முன்பே இருக்கும் நிபந்தனைகள் சேர்க்கப்பட்டுள்ளதா?
ப: ஆம், இருப்பினும், பாலிசியில் குறிப்பிடப்பட்டுள்ளபடி, நீங்கள் 2–4 ஆண்டுகள் காத்திருக்க வேண்டும்.

கேள்வி 5: உரிமை கோராத போனஸ் (NCB) எதைக் குறிக்கிறது?
A: ஒரே பாலிசி ஆண்டில் எந்தவொரு கோரிக்கை மாற்றீடுகளையும் தவிர்ப்பதற்கான வெகுமதியாக NCB நிற்கிறது. இது உங்கள் காப்பீட்டுத் தொகையை அதிகரிக்கிறது அல்லது உங்கள் புதுப்பித்தல் பிரீமியத்தைக் குறைக்கிறது.

கேள்வி6: கோரிக்கை நிராகரிக்கப்பட்ட பிறகு நான் அதை மீண்டும் சமர்ப்பிக்கலாமா?
A: ஆம், பொருத்தமான பிழைகளை சரிசெய்த பிறகு அல்லது காணாமல் போன ஆவணங்களைச் சமர்ப்பித்த பிறகு உங்கள் கோரிக்கையை மீண்டும் சமர்ப்பிக்கலாம்.

கேள்வி 7: TPA-வின் செயல்பாடு என்ன?
A: மூன்றாம் தரப்பு நிர்வாகி, காப்பீட்டாளருக்கும் மருத்துவமனைக்கும் இடையிலான கோரிக்கை-செயல்முறை நடவடிக்கைகளை எளிதாக்குகிறார்.

Conclusion

To make the best out of your health policy during medical emergencies, it is important to be able to understand the health insurance claim process. Keeping your awareness of the procedures, requisite paperwork, and communication procedures will help prevent avoidable delays and claim rejections. Arming yourself with knowledge and readiness allows you to sail through the process with greater ease and less stress.

தகவலை அறிந்திருங்கள். காப்பீடு செய்து கொள்ளுங்கள். மன அழுத்தமில்லாமல் இருங்கள்.

தொடர்புடைய இணைப்புகள்

• சுகாதார காப்பீட்டு கோரிக்கை நிராகரிப்பு காரணங்கள்
• [ரொக்கமில்லா சுகாதார காப்பீடு](/காப்பீடு/சுகாதாரம்/ரொக்கமில்லா-சுகாதார காப்பீடு/)
• [சுகாதார காப்பீட்டில் காத்திருப்பு காலம்](/காப்பீடு/சுகாதாரம்/சுகாதார காப்பீட்டில் காத்திருப்பு காலம்/)
• [இந்தியாவில் சுகாதார காப்பீட்டு வகைகள்](/காப்பீடு/சுகாதாரம்/இந்தியாவில் சுகாதார காப்பீட்டு வகைகள்/)
• சுகாதார காப்பீடு Vs மருத்துவ காப்பீடு